В связи с тем, что в развитых капиталистических странах расходы на здравоохранение (ЗО) растут гораздо быстрее, чем общий уровень цен и доходов, государственные структуры и частные предприниматели вынуждены искать пути достижения равновесия между постоянно увеличивающимися ценами и находящимися в их распоряжении ограниченными ресурсами, а также использовать новые методы управления.
В целом можно выделить четыре основных способа сокращения финансового дефицита в здравоохраненииМС: 1) увеличение сборов (в сочетании с модификацией структуры финансирования), 2) урезание расходов, 3) снижение размера возмещения затрат на медицинское обслуживание, наконец, 4) всесторонняя реорганизация системы.
По мнению Махалина (2013), возможны следующие подходы к снижению расходов на здравоохранение: 1) принцип «нормирования» медицинских услуг (МУ), который заключается в том, что государство или страховая компания обязуется покрывать лишь самые необходимые расходы на данный момент, а любые более сложные операции либо должны быть оплачены застрахованным прямо сейчас, либо застрахованный помещается в очередь, но потом эта услуга оплачивается страховой компанией; 2) принцип «софинансирования», то есть постоянное применение безусловной франшизы в процессе оплаты медицинских услуг, то есть по условиям договора страхования, страховая компания или государственный фонд медицинского страхования обязуются выплачивать определённую долю расходов на медицинские манипуляции, а оставшуюся часть застрахованный оплачивает сам. Причём, здесь действует принцип «чем дороже страховка - тем меньше франшиза и наоборот». Принцип «нормирования» медицинских услуг заключается в том, что государство или страховая компания обязуется покрывать лишь самые необходимые расходы на данный момент.
Существуют способы компенсации перепотребления медицинских услуг, направленные как на пациента, так и на врачей. Эти способы можно разбить на две категории, ценовые и неценовые. Ценовые регуляторы широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования, а неценовые – в государственных системах здравоохранения. По сути, все эти способы являются различного рода ограничениями на потребление МУ. Ограничения могут быть А) внешними: а) ограничение выбора числа производителей медицинских услуг для пациента; б) семейный врач I ограничение из доступа к врачам специалистам и диагностическим процедурам); в) листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования (например, очередь к семейному врачу, врачам-специалистам и на диагностические процедуры, как пассивный ограничитель); Б) внутренние: например, различного рода франшизы [а) использование соплатежей в момент потребления медицинской помощи; б) отсроченный возврат денег (непрямая франшиза); в) неполная компенсация расходов (для схемы возмещения)].
Имеются и различные способы компенсации эгоизма врача, снижающие свехрпотребление МУ: 1) выплата заработной платы врачам по жестким ставкам; 2) применение подушевого финансирования; 3) оплата законченных случаев по системе КСГ; 4) финансирование медицинских услуг методом глобального бюджета; 5) использование схем фондодержания, когда врачи первичного звена покупают нужные услуги для пациентов; 6) контроль над деятельностью производителей медицинских услуг; 7) премирование за достижение требуемых результатов по экономии; 8) ограничение перечня выписываемых (бесплатных) медикаментов со штрафами при нарушении.
ОГРАНИЧЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ МП
Ограничения в доступе к специализированной медицинской помощи: семейный врач-привратник, врачебные консультации по телефону, ограничения на время пребывания в стационаре (больнице), развитие дневных стационаров.
В общем плане все меры можно разделить на три группы: 1. Ограничения доступа к МУ, которые не представляют немедленной опасности для жизни: а) замена одних производителей МУ на другие (перевод кратковременной помощи в амбулатории, замена больницы на дневной стационар, врача- специалиста на семейного врача, оригинальных препаратов на дженерики, использование менее дорогостоящих технологий; предоставление субсидий в натуральной форме, а не денежной, ограничение свободы выбора пациентом медицинской организации или врача…; б) очереди, которые обычно связаны с лимитами финансирования (считается, что централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения; можно резко сократить расходы на оплату персонала, но тогда появляется дефицит, так как уходят из медицины и за место не держатся, требуют доплату в конвертах); в) уменьшение числа МУ в корзине услуг ОМС.
2. Введение франшизы: а) лимиты на возмещение средств, 2) ограничение покрытий (корзины бесплатных или частично оплачиваемых МУ).
3. Различые формы давления на производителей МУ с целью сниюения ими своих тарифов.
СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ–ПРИВРАТНИК
Развитие медицины и стремительный рост цен на МУ привели к необходимости того, чтобы именно на первичном уровне присутствовал специалист высокой квалификации (врач-посредник), защищающий прежде всего интересы больного, а не какой-либо медицинской или коммерческой организации. В настоящее время МСК в США и многих европейских странах строят свою работу на основе концепции семейного врача (врача первичного приема, general practitioner). Особенно большой опыт в этой области имеют Бельгия, Нидерланды, Канада, Швейцария.
На Западе сегодня врач общей практики является там центральным звеном системы медицинской помощи. Врача общей практики мы будем в дальнейшем называть семейным врачом. В этих странах население при возникновении проблем со здоровьем круглосуточно обращается в первичное звено медицинской помощи, представленное семейным врачом или врачом общей практики, на уровне которых пациент решает 80-90% своих медицинских проблем без использования специализированных, сложных и дорогостоящих диагностических и лечебных технологий.
Из-за нехватки средств часто страны отказываются от «врачей общего профиля» в пользу врачей, «осуществляющих постоянное лечение», которые в отличие от первых профилактикой заниматься не обязаны. Сейчас на Западе ОМС практически всегда организовано с использованием института семейного врача (см. выше), который работает в качестве фильтра на пути нелимитированного использования МУ. Вложения в укрепление первичной помощи окупаются снижением потребности в стационарной и скорой медицинской помощи.
Врач первичного приема несет персональную ответственность за здоровье больного, организует лечение, обеспечивает его комплексность и преемственность. Выступает как координатор усилий врачей-специалистов. Однако, например, в Японии пациент может сам себя записать к специалисты без направления семейного врача, но там дорого платищь за страховку.
К семейному врачу приходит очень много мнительных людей. Он их не пускает к специалситу, что экономит деньги. В Эстонии увеличение числа консультаций врачей общей практики по поводу сердечной недостаточности на 10% за 2000—2003 годы повлекло за собой снижение числа госпитализаций на 15%, по астме — соответственно 13 и 8%.
В последние годы медицина настолько усложнилась, что для нормальной работы семейному врачу требуется соответствующее компьютерное информационное обеспечение, в частности: 1) наличие персонифицированного банка медико-демографических данных на обслуживаемый контингент населения; 2) возможность немедленного предоставления врачу справочной информации по фармакотерапии, физиологическим нормативам, лечебному питанию, элементам физио- и рефлексотерапии, акушерству, педиатрии, геронтологии, онкологии, фтизиатрии и т. п. ; 3) наличие консультативных экспертных систем по токсикологии, по неотложной диагностике в основных клинических дисциплинах и первой врачебной помощи, по ранним проявлениям скрыто протекающих хронических заболеваний, по факторам риска ряда заболеваний, по расшифровке ЭКГ; 4) предоставление справочной информации об адресах, телефонах, графиках работы ЛПУ и специалистов города; 5) компьютерная автоматизация рутинной работы по ведению документации (выписка рецептов, назначений и направлений, памятки больным и т. п. ).
Часто в приемной семейного врача все имеющееся в ней оборудование, инструменты и т. д. являются его собственностью. Врач может работать по совместительству в больнице, набирать оплачиваемых помощников. Как правило, врач общей практики не является наемным служащим. Этого необходимо добиться и в России.
Все консультации и госпитализации застрахованного организуются и санкционируются семейным врачом, который выдает специальную форму и с ней застрахованный идет к специалисту, но только в те дни и к тому специалисту, к кому направил его семейный врач. Обследования, разрешенные семейным врачом, указываются в специальной бланк-форме. Для получения хирургической помощи у амбулаторного хирурга также требуется разрешение врача первичного приема. В обязанности семейного врача часто входит санкционирование пользованием некоторыми видами медицинских услуг.
Так, в США семейный врач санкционирует пользование протезами, медицинским оборудованием на дому, наблюдением медсестры на дому (как альтернатива госпитализации или после госпитализации). Лечение в другом учреждении, не имеющем договора с МСК, не оплачивается, за исключением случаев, когда это санкционировано семейным врачом. Но в этом случае семейный врач должен доказать совету экспертов необходимость этого шага (или же оплатить лечение сам).
В странах Запада при начале общения с пациентом семейный врач, как правило, улыбается и пожимает больному руку. При разговоре он старается не отводить взгляд, позволяет пациенту задавать вопросы, чтобы в конце беседы не осталось чего-то невыясненного, скрывает свою занятость. В обязательном порядке врач объясняет пациенту суть его болезни и план лечения (ожидаемая продолжительность и стоимость лечения; прогноз, требующий промежуточных корректировок плана лечения; возможные последствия приостановки лечения; вероятность рецидивов и способы их профилактики; возможные побочные эффекты выписанных лекарств; необходимость дополнительных специализированных консультаций). При этом он старается избегать специальных медицинских терминов. Однако если больной становится слишком навязчивым и превышает отведенный ему лимит времени, то врач предлагает пациенту встретиться еще раз (за соответствующую плату), если тот желает продолжить обсуждение интересующего его вопроса.
Семейный врач, да и врач больницы, заинтересован в том, чтобы обратившийся к нему пациент стал его постоянным клиентом. Это достигается только в том случае, если пациент чувствует заинтересованность врача в успешном исходе лечения, доброжелательность его, если у больного не возникнет чувства неудовлетворенности.
Возможен общий семейный врач для нескольких СМО или у каждой СМО имеется своя сеть врачей. Если несколько независимых страховых компаний, но это очень дорого. В Израиле первичные врачи в разных больничных кассах. В РФ первичный врач один на все МСО в рамках данного территорияльного отделения ОМС. Ему наплевать. На него возможно только административное воздействие.
В странах с бюджетным регулированием здравоохранения (например, в Швеции) врачи неохотно идут в первичное звено - систему общей практики. Чаще они стремятся избрать узкую специализацию. Это объясняется следующим: 1) изолированностью, отсутствием профессиональногороста, длительностью рабочего дня; 2) недостатком вспомогательного персонала (50% врачей в Норвегии работают без помощи среднего медперсонала); 3) зарплата первичных врачей не выше, чем у врачей в стационаре, а во время болезни врач общей практики не получает пособия по болезни; 4) по мнению врачей, врач общей практики занимает самое низшее положение среди врачей (хотя пациенты так не думают); 5) медицинские институты плохо готовят студентов для работы в общей практике: недостаточно социальных знаний; не востребуются знания, полученные в мединституте.
Другой подход состоит в том, чтобы назначать плату за лечение меньшую, чем рыночная, что помогает значительно расширить круг пациентов, которые к тому же смогут посещать врача чаще и увеличивать его доходы. Но слишком низкая цена не всегда желательна, так как у потенциальных клиентов может сложиться впечатление о несостоятельности данного врача как специалиста (если он так мало просит, не означает ли это слабую подготовку и неуверенность в себе?). Оптимальным считается принцип дифференцированной оплаты: за одни услуги цена назначается на уровне рыночной или ниже ее, за другие -выше.
В Эстонии всем семейным врачам выплачиваются базовые средства, включающие в себя и расходы на домашние визиты, которые составляют 175 евро в месяц. Всего Больничная касса выделяет семейным врачам 9,5 миллиона евро в год. Практика показывает, что семейному врачу помимо медсестры нужен еще регистратор на телефоне, примерно на четверть ставки.Врачи не очень хотят ехать к пациенту на дом еще и потому, что польза от такого визита зачастую весьма невелика. Врач постоянно на телефоне на Западе, особенно в часы приема. Также можно получить консультацию и по электронной почте.
Семейный врач направляет пациента к специалисту своего участка или к специалисту учреждения (частному врачу), который имеет договор с МСК. Консультации у других специалистов компания без направления семейного врача не оплачивает. Таким образом, первичную акушерско-гинекологическую и педиатрическую помощь можно получить от своего семейного врача или от акушеров и гинекологов, входящих в группу первичного приема и работающих с семейным врачом, которого выбрал застрахованный. Если имеется сомнение по поводу правильности лечения другого врача, его можно проверить с помощью семейного врача. Если застрахованный меняет семейного врача, то он меняет и всю бригаду врачей первичного приема. Интерес к кооперации врачей постоянно растет. Групповая практика позволяет совместно приобретать дорогое оборудование, более рационально нанимать и использовать сестринский персонал. Кооперирование может осуществляться и на уровне лабораторной службы.
В подавляющем большинстве зарубежных стран запись к врачу специалисту, запись на процедуры и диагностические обследование, направление в специализированные клиники осуществляется посредством выписки направления семейного врача.
Задача семейного врача - лечение заболеваний, не представляюжщих опасности для жизни. Одна из основных функций семейных врачей - это фильтрование с целью экономии средств системы, это по сути вахтеры большой медицины: отсев пациентов с вялотекущей хроникой от пациентов с серьезными заболеваниями, угрожающими жизни, которые обычно направляюжтся к врачам-специалистам.
Одной из лучших систем контроля является англо-канадская -контроль семейного врача. Первичный врач при этом, по существу, становится распорядителем кредитов. Врач общей практики принимается на службу по контракту с местной властью. Желающие записываются к нему в список обслуживания. Заработная плата зависит от числа записавшихся жителей. Если это число ниже критического уровня, то местные власти вправе расторгнуть контракт. Работа и благополучие врача общей практики зависят от того, насколько он устраивает своих пациентов и всю общину. В спорах врач отстаивает интерес своей клиентуры. Он имеет финансовую самостоятельность, участвует в оплате счетов своих пациентов при получении ими услуг в больницах общего типа, или специализированных клиниках.
Полностью перешло на принцип "семейной медицины" здравоохранение Кубы, где применяется его наиболее классическая модель (предусматривается оптимальное число семей на участке, имеется стройная система подготовки семейного врача). Служба врачей первичного приема является, по определению ВОЗ, зоной первого контакта с больным.
Согласно этой системе за каждым застрахованным и членом его семьи закреплен определенный курирующий лечение пациента врач общей практики (семейный врач), который, как правило, является лицом свободной профессии. Обычно он до мелочей знает застрахованного и его семью, историю их болезней.
Выбор конкретного семейного врача чаще всего осуществляется по желанию пациента и регулируется официальной процедурой прикрепления. Вначале МСК и работодатель ведут переговоры и приходят к соглашению. После этого рабочие или подписчики заполняют форму заявления. Обычно с данной МСК заключает договоры определенное число лечебных учреждений и врачей. Клиенту предъявляют список, в который включены все основные врачи системы. Например, в Берлингстоне (США) в 1992 году имелось 30 таких врачей. Застрахованный выбирает семейного врача при заполнении заявления, где проставляется фамилия выбранного им врача. Информация закладывается в компьютер компании. Имя врача компьютер проставляет на карточку идентификации. Естественно, на запись к хорошим специалистам может создаваться очередь. Однако они не могут принять на учет всех желающих и часто имеют списки семей-очередников на будущее.
Положение врача общей практики в качестве посредника между пациентом и службами специализированной помощи помогает регулировать ее потребление. Семейный врач поставлен в положение врача действующего в очаге массового поражения при наличии ограниченных ресурсов, в данном случае денежных ресурсов. Очаг массового поражения арактеризуется таким количеством пораженных, что имеющиеся на месте ресурсов не хватает на всех. В таких случаях врач вынуджден думать не о том, чтобы спасти отдельного пораженного, а о том, как в помощью имеющихся ресурсов спасти максимальное количество пораженных. При этом тяжело пораженным часто помощь практически не оказывается, так как иначе они израсходуют большую часть ресурсов, а на легко пораженных их не хватит, поэтому врач веет себя как бог или вершитель судеб, предписывая кому-то умереть, а кому-то спастись, исходя из наличных ресурсов. Если ресурсов будет больше то поведение врача изменится и он будет оказывать помощь и пораженным средней степени тяжести. В случае семейного врача количество ресурсов может быть увеличено за счет привлечения средств пациента или перестраховочных фондов. И тогда врач будет использовать более квалифицированных по данном вопросу врачей специалистов и больницы. А пока ресусрсов мало, он старатеся лечить всех сам.
Хорошо подготовленный врач первичного приема помогает своему пациенту более правильно использовать возможности вышестоящих уровней специализированной медицинской помощи. При желании получить консультацию у специалиста или пройти обследование пациент просит рекомендацию своего врача, который, если находит нужным, советует, к кому лучше обратиться, и оформляет направление. Если застрахованный действительно нуждается в специализированных (более высокого уровня) профилактических осмотрах, семейный врач привлекает нужного специалиста. Однако чаще всего, если застрахованный захочет получать медицинскую помощь от другого врача или другой компании, он должен будет за нее платить сам. Другими словами, застрахованный должен самостоятельно оплачивать медицинское обслуживание, которое не санкционировано его семейным врачом. Тем самым врач общей практики оптимизирует использование специализированной практики: предотвращается множество необоснованных обращений, быстрее устанавливается диагноз, выбирается наиболее эффективная схема лечения.
На Западе давно поняли, что чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов функционирования системы здравоохранения. Например, проведенное в Голландии исследование показало, что только в 6% случаев обращения за первичной медицинской помощью была зафиксирована потребность в дальнейшем консультировании более узким специалистом, стационарном лечении. Поэтому в настоящее время семейный врач стал центром системы СЗ. В Эстонии увеличение числа консультаций врачей общей практики по поводу сердечной недостаточности на 10% за 2000—2003 годы повлекло за собой снижение числа госпитализаций на 15%, по астме — соответственно 13 и 8%.
Обычно большинство семейных врачей широко пользуется консультациями узких специалистов и лишь некоторые предпочитают самостоятельно лечить пациентов, нуждающихся в обследовании специалиста (например, серьезной психотерапии и психотропных средствах, как в США, где помощь психологов, психоаналитиков, психиатров населению довольно специфична). Поэтому семейные врачи, работающие в пределах города или района, создают справочную сеть, охватывающую местных врачей, пользующихся услугами друг друга.
Во многих странах с развитой системой государственной поддержки МС ощущается недостаточная координация между первичными, специализированными и больничными видами обслуживания. Имеется определенная изоляция профилактической службы от лечебной, поскольку первая не приносит выгоды врачам.
Участвующий врач (хотя на самом деле это семейный или врач первичного приема) - это врач, с которым МСК заключила договор об оказании медицинских услуг застрахованным клиентам компании. Первичный врач, который имеет право выписывать диагностические процедуры и посылать на лечение по рекомендации специалиста. Но он должен быть ограничен числом таких наравлений, иначе будет очень дорого и он превратится в регулировщика. Специалист-консультант - это врач, к которому участковый (семейный) участвующий врач направляет застрахованного за консультацией. Лечащий врач – специалист - это врач, который по разрешению и направлению врача первичного приема или компании является ответственным за лечение застрахованного в стационаре или в амбулаторном хирургическом центре.
В США, Франции, Германии, Италии врачи постоянно друг с другом обсуждают больных. Там не бывает так, что один врач кого-то лечит, а остальные даже не знают о существовании этого пациента. Там каждый день проводятся обходы с врачами разных специальностей. При этом присутствуют ординаторы, студенты. И в таких обсуждениях часто действительно рождается истина. Во-первых, предлагаются новые подходы, во-вторых, это страховка от ошибок. И в плане результата лечения, и в плане обучения это очень ценно. В России таких обсуждений гораздо меньше. Бывают консилиумы, но часть из них довольно формальна. Они не вызывают энтузиазма по нескольким причинам: у врачей нет времени (все-таки бумажной работы довольно много), надо договариваться с коллегами, а это отдельная история, кроме того, нет желания двигаться вперед — отсутствие мотивации.
В большинстве стран мира амбулаторные врачи являются самостоятельными субъектами права. Они могут иметь частную практику или наниматься в штаты местного амбулаторного учреждения на контрактной основе. Другими словами, медицинские работники, оказывающие амбулаторную помощь, могут иметь независимый статус лиц свободных профессий (при наличии лицензии и полной ответственности за качество оказываемой ими медицинской помощи) или состоять в штате сотрудников различных самостоятельных медицинских структур (ответственность и самостоятельность при этом ограничивается). Последняя форма организации амбулаторного медицинского обслуживания больше характерна для бюджетно-эталитарной системы здравоохранения. Так, участковые врачи во многих бывших соцстранах выполняют в основном формальный учет проделанной работы, что приводит к их деквалификации. Работая по контракту с местной властью, врачи первичной помощи часто наделяются пациентами функциями экспертов. Более того, в Великобритании врач общей практики наделяется функциями распорядителя кредитов.
Конкретные формы организации работы врачей первичного приема несколько различаются в разных странах. В Великобритании и Канаде врачи общей практики заключают срочные договоры с местными администрациями. По мере приобретения опыта сроки контрактов удлиняются вплоть до пожизненного, что придает врачу значительно больший авторитет. В Норвегии первичная помощь пациентам оказывается как частнопрактикующими врачами, так и врачами общей практики, находящимися в штате муниципальных центров здравоохранения, число пациентов посещающих которые постоянно снижается. Большинство врачей общей практики в Дании и Норвегии составляют частнопрактикующие врачи, работающие по контракту. В Швеции, Финляндии и Исландии врачи первичного приема находятся на окладе у местной администрации.
Частнопрактикующие врачи (или их группы) также могут заключать срочный контракт с местной администрацией, страховыми организациями, медицинскими учреждениями. Это договоры на выполнение определенных объемов работ со строго оговоренными правами и обязанностями сторон. При нарушении закона врачи могут быть лишены лицензии.
Сейчас на Западе ОМС практически всегда организовано с использованием института семейного врача (см. ниже), который работает в качестве фильтра на пути нелимитированного использования МУ. В западных странах, где переход к приоритетному развитию звена общей врачебной практики был осуществлен несколько десятилетий назад, без конфликтов, связанных в первую очередь с распределением финансов, не обошлось. Снижение расходов путем введения фильтра в виде семейного врача. Хочешь быстрее и удобнее – плати.
Семейный врач работает как врач в очеге массового поражения. Он решает кого и как лечить в условиях ограниченного денежного ресурса. Врач в очаге массового поражения диспетчер. Либо семейный врач, как в Англии и Канаде либо мелкие МСО как в Голландии или Швейцарии Действуют все в данном ключе. Семейный врач поставлен в положение врача действующего в очаге массового поражения при наличии ограниченных ресурсов, в данном случае денежных. Например, в советские времена шла борьба против неоправданного применения рентгенодиагностики при переломе костей в случаях, когда диагноз очевиден исходя из клиники.
Высокая зарплата и страхование врачебной деятельности является важными составными частями системы СЗ с участием семейного врача-диспетчера, которые направлены на борьбу с ростом цен. Если будет низкая зарплата то система не будет работать. В РФ семейный врач и специалист пользуясь дефицитом МУ может принудить больного заплатить ему взятку для себе. Если же зарплата высокая и имеются жесткие установки по немедленному увольнению врача, замеченного во взяточничестве, то брать взятки становится себе дороже. Между тем во время внедрения системы страхования с участием семейного врача врачи-специалисты настаивали на том, что поскольку дорогостоящие современные медицинские технологии используют в основном они, в их пользу и должны перераспределяться средства.
В западных системах типа английской семейный врач привлекает дополнительные ресурсы в систему путем принуждения больного купить полис ДМС. Это необходимо, чтобы сохранить общественные деньги на медстрахование. Знания первичного врача или врачей специалистов позволяют резко уменьшить затраты на использование технических средств, на дорогостоящие обследования. Считается, что наиболее эффективны,м способом сдерживания расходов на МС является семейный врач-привратник. По данным Godager с соавторами (2014), семейный врач дешевле, чем вторичная и специальная медицинская помощь Однако с помощью математического моделирования доказано, что увеличение числа семейных врачей не ведет обязательно к уменьшению потребности в кратковременной медицинской помощи, которую разделяют на вторичную и специальную.
Кроме того, семейный врач дорог. Поэтому, согласно сообщению Niezen and Mathijssen (2014), ставится вопрос о передаче части функций врача медстерам. Исследователи не нашли подтверждения тому, что увеличение затрат на амбулаторное обслуживание приводит к снижению затрат на госпитализацию и наоборот.
ОЧЕРЕДЬ
Многие страны стали искать пути по предотвращению роста цен на МУ за счет контролирования затрат. Так, во Франции парламент устанавливает глобальный бюджет (целевой) на все расходы по здравоохранению. Но если ограничить количество МУ, предоставляемых ниже себестоимости, то немедленно возникает очередь. И оказывается, что главным способом, предотвращающим рост расходов государства на МУ, является очередь или лист ожидания.
Очереди имеются в большинстве стран мира с социальными формами покупки МУ. Например, в феврале 2016 года очередь на магнитно-резонансную томографию головы по дешевым квотам в госпитале Сан Рафаэле в Милане достигла конца 2017 года. Запись на полубесплатную (с франшизой) консультацию дерматолога по поводу меланомы в сентябре 2015 года в Милане была до марта 2016 года.
Везде, где вводится ОМС, особенно без использования франшизы, образуются очереди, поскольку потребление МУ не лимитировано - можно обследоваться сотни раз. Например, в Швейцарии до введения обязательного МС 4 осмотра семейного врача были бесплатными бесплатно и все швейцарцы обязательно использовали все 4. Даже в США имеются очереди с рамках программ Медикэйд и Медикэр. Основной рост расходов на ЗО в США происходит именно через программы Медикэйд и Медикэр, где почти все бесплатно. Раньше все больницы в США были забиты пациентами этих двух программ. Были попытки сделать все МУ полностью бесплатными во Франции и Англии и немедленно росли очереди на МУ. Об очередях написано во 2 части книги.
Хотя власти на Западе на словах борются с очередями в МО, на самом деле, это наиболее действенный способ сдержать государственные расходы на ЗО, на потребление МУ. Что бы не говорили представители властей о том, что очереди при ОМС и БФЗО можно победить, на самом деле это имманентное (присущее ей из-за особенностей самой системы) свойство системы. Очередь возникает всегда, если потребность в товаре или услуге сформирована, то при бесплатной ее раздаче или при цене ниже себестоимости, то при сформированной потребности всегда будут очереди.
Очередь регулирует потребление товара с заниженной ценой. Дело в том, что любая цена ниже средней цены спроса ведет к очереди. Попытка продать товар ниже цены ведет к взяткам или к очередям - это экономический закон. МУ в рамках ОМС, БФЗО, ГФЗО формально бесплатные или полубесплатные, поэтому их потребление всегда превышает предложение. Очередь возникает потому, что при данных затратах бюджетных денег или денег, получаемых при сборе налога на ЗО имеющися в стране МО при данных нормативах труда медиков производят строго определенное количество МУ, что позволяет обслужить только определенное количество больных. Больных стоят в очереди к узким специалистам, которая растягивается на месяцы, а частный прием стоит дорого. Если нет свободных сеансов на диагностику, то либо жди и умирай, либо плати. Очередей нет только для пациентов с немедленной угрозой для жизни.
Если сделать цены на МУ рыночными, то они станут менее доступными для для основной части населения, которое голосует на выборах. Поэтому власти рыночные цены на МУ не вводят, а начинают с применения франшиз. Очереди ведут к коррупции. Хотя страны ЕС и заявляют, что у них малый уровень коррупции в здравоохранении, однако исследования Nikoloski и Mossialos (2013) показывают, что это не так.
ФРАНШИЗА
Франшиза (в страховании) — часть ущерба, не выплачиваемая (удерживаемая) страховой компанией при наступлении страхового случая (события). Другими словами, франшиза (англ. - deductible) - количество денег, которое застрахованный должен заплатить перед тем, как страховая компания возместит ему убытки от наступления страхового случая. Она позволяет удешевить порядок возмещения ущерба и соответственно снизить тарифные ставки. Следовательно, франшиза - это оговорка о собственном участии страхователя в компенсации понесенных убытков и о том минимальном ущербе, с которого страховая компания берет на себя обязанность по выплате страхового возмещения.
Франшиза устанавливается в процентах от страховой суммы или в твердой денежной сумме (например, 100 долл. ). Франшиза может быть условной и безусловной. При условной франшизе не возмещается сумма ущерба в пределах суммы денежных средств, составляющих франшизу. Если же сумма ущерба превышает франшизу, то он возмещается полностью.
При безусловной франшизе она вычитается из любой суммы ущерба. При безусловной франшизе из указанной суммы ущерба в 200 долл. вычитается размер франшизы, например, 100 долл. , и на руки страхователю выдается 100 долл. При условной франшизе все обстоит чуть по-другому. Например, если условная франшиза равна 100 долл., а сумма ущерба - 90 долл., то страховое возмещение не выплачивается. Если же сумма ущерба равна 200 долл., то она подлежит выплате застрахованному полностью.
При МС функцию франшизы выполняют различные доплаты. В МС франшиза чаще называется принципом «софинансирования», то есть постоянное применение безусловной франшизы в процессе оплаты медицинских услуг, то есть по условиям договора страхования, страховая компания или государственный фонд медицинского страхования обязуются выплачивать определённую долю расходов на медицинские манипуляции, а оставшуюся часть застрахованный оплачивает сам. Причём, здесь действует принцип «чем дороже страховка - тем меньше франшиза и наоборот».
Участие в издержках выгодно для обеих сторон - как для страховщика, так и для клиента, который соглашается на небольшую по стоимости страховку и на прямую оплату недорогих и банальных услуг врача. Одновременно у него появляется гарантия оплат страховой компании дорогих и серьезных медицинских услуг. Тем самым МСК приобретает дополнительную группу клиентов, решается проблема ограничения избыточного и необоснованного потребления медицинской помощи в случаях, когда она воспринимается пациентом как бесплатная. Даже в скандинавских странах (в Финляндии, Норвегии и Швеции) расходы на МС в значительной части несут сами трудящиеся. Во Франции первые талоны долевой оплаты (т. е. оплаты части расходов на лечение, возлагаемой на самого больного) появились во второй половине 70-х годов.
Франшиза существено влияет на потребление МУ. Участие самого застрахованного в процессе возмещения денежных средств ограждает от чрезмерного желания полечиться. Люди не заинтересованы лишний раз платить из собственного кармана. Своя доля в оплате — сдерживающий фактор для пациента. При увеличении цены на МУ индивиды, имеющие высокую франшизу, резко сокращают потребление данной МУ. Это падение наиболее выражено для лекарств и больничных МУ. Напротив, пациенты, у которых франшиза в страховке небольшая, не сокращают поребление подорожавшей МУ, за исключением лекарств, потребление которых после подорожаяния тоже падает. Как показали Gerfin с соавторами (2015), здоровые индивиды реагируют на повышение цены на МУ или лекарство в большей степени, чем больные.
В большинстве стран от больных требуется, чтобы они сами хотя бы частично покрывали часть расходов на свое лечение. Исследования показывают, что разделение затрат снижает уровень использования как необходимых, так и ненужных услуг. Практика сборов с пользователей непропорционально сильно влияет на уровень использования услуг относительно бедными слоями населения. Аналогичным образом эта практика влияет и на уязвимые группы (стариков, хронических больных) независимо от уровня их доходов. Следовательно, разделение затрат, как средство снижения спроса или получения доходов, может быть менее экономически целесообразным, чем альтернативные политические инструменты.
Взимание сборов с потребителей обусловлено двумя мотивами: 1) снизить уровень излишнего или чрезмерного использования услуг и 2) повысить уровень дополнительных доходов. В основе первого мотива — ценовая эластичность здравоохранения (повышение цены на услуги приводит к снижению спроса). В основе второго мотива — ценовая неэластичность здравоохранения (повышение цены не приводит к отказу пользователей от услуг). Однако ввиду чрезмерного предложения медицинских услуг (так называемый моральный риск со стороны поставщиков; см. рамку 1) сборы с пользователей приводят к повышению интенсивности использования услуг для каждого больного. С другой стороны, сборы с пользователей удерживают больных от обращения как за необходимыми, так и за излишними услугами.
Некоторые платежи наличными покрывают часть стоимости услуг, которые в остальном оплачиваются из фондов государственного или частного страхования. Платежи наличными взимаются за услуги, полностью исключенные из государственного или частного страхования, а также за услуги, которые теоретически должны оплачиваться из страховых фондов, но доступ к которым затруднен из_за больших очередей или недостатка мощностей; в этих условиях больные могут предпочесть прямую покупку услуг в частном секторе. Наконец, в некоторых странах, например, в РФ, больным приходится давать деньги за услуги, которые, в принципе, должны полностью оплачиваться государственным сектором (неофициальные платежи).
С помощью системы участия в издержках достигается участие пациентов в финансировании медицинской помощи. а точнее, финансовое участие самих застрахованных в формировании страховых фондов. Другими словами, на Западе кроме фондов социального страхования используются также непосредственные доплаты пациентами денежных средств за медицинское обслуживание.
При этом доплаты дифференцируются по видам заболеваний, видам медицинской помощи, уровню доходов пациентов, состоянию их здоровья. Введение доплат служит делу поощрения лучших медиков, созданию у населения стимулов к более здоровому образу жизни, самоограничению в потреблении медицинской помощи. Следует, однако, осознавать, что из-за недоступности первичной медицинской помощи, как правило, увеличивается частота и длительность госпитализации, а отсюда и растут затраты.
В среднем пациент оплачивает 20% стоимости лабораторных анализов, 25% гонорара врача, 20% стоимости больничного обслуживания. Даже в странах с развитыми системами соцстраха пациенты сами оплачивают от 12% (в Великобритании) до 28% (во Франции) общей стоимости медицинской помощи. В большинстве стран с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%.
В Западной Европе практика сборов с пользователей пользуется широкой поддержкой как источник дополнительных доходов там, где граждане не готовы финансировать услуги здравоохранения путем повышения налогов или взносов. Считается также, что в отсутствие сборов с пользователей, когда расходы больных несет сторонний плательщик (государственный или частный страховщик), спрос на оплачиваемые медицинские услуги может превзойти разумный уровень и тем самым привести к непомерному росту расходов (про_ блема так называемого морального риска). Судя по имеющимся данным, схемы разделения затрат в странах Европейского союза могут быть весьма сложными, а внедрение таких схем и управление ими может стоить до_ рого. Поэтому их роль в качестве метода получения дополнительных доходов ограничена. Сказанное касается прежде всего тех случаев, когда ради социальной справедливости и сплоченности уязвимые группы населения освобождаются от сборов.
Уровень сборов с пользователейи ассортимент услуг, за которые они взимаются, в разных странах неодинаковы. Сборы могут взиматься как единообразная ставка за каждую услугу (разделение платежей), как процент общей стоимости услуги (сострахование) или как фиксированная сумма, расходы сверх которой покрываются страховщиком (франшиза). Можно установить ежегодный предел платежей наличными; все расходы ниже этого предела несет сам больной, тогда как остальные расходы за данныйгод покрывает страховщик. Равный доступ к необходимой медицинскойпомощи обеспечивается, в частности, использованием схем освобождения от платежей. Освобождение может происходить по результатам проверки на нуждаемость; далее, освобождению могут подлежать определенные категории болезней (например, диабет или другие хронические болезни), определенные товары (например, противозачаточные средства) или группы населения (например, пенсионеры или безработные). Для разных услуг могут назначаться разные ставки сборов специально ради того, чтобы стимулировать больных к использованию наиболее выгодных (экономичных) услуг (таковыми могут быть обращение за по_ мощью к врачу первичной практики, выполняющему функцию «привратника» при враче-специалисте, или покупка непатентованного лекарства).
Долевое участие может осуществляться в форме оплаты определенной суммы за каждый выписанный рецепт (Великобритания, Нидерланды), за каждое купленное лекарство, независимо от его цены (ФРГ), в форме соучастия в страховании - дополнительные выплаты фиксированного процента, идущего на оплату лекарств к общей стоимости страховки (Бельгия, Дания, Италия). В ряде стран страховые компании платят врачу за выписку рецепта отдельно (ФРГ). Все процедуры, в том числе выписка рецепта, перечисляются в квартальном счете, который врач выставляет компании за больного. Если больной нуждается в повторной выписке рецепта, то это учитывается. Оплата за выписку рецепта входит в гонорар за визит к врачу или за визит на дом (Франция). Услуги врачей общей практики оплачиваются в системе регулируемого страхования по "подушной" системе без индивидуальных гонораров за выписку рецептов (Нидерланды). Однако, если врач сам изготовляет и выдает лекарства, то страховые компании оплачивают ему эту работу. В компаниях "Голубой крест" и "Голубой щит" (США) величина доплат определяется в полисе и влияет на его стоимость. Чем выше доля платежей клиента, тем ниже стоимость полиса. За лекарства общей группы доплата ниже (2-3 долл. ), чем за несерийные лекарства (5 долл. ), что стимулирует покупку более дешевых, общепринятых лекарств.
В большинстве государств мира прослеживается стремление освободить от долевого участия в оплате лекарств малоимущих. В Бельгии от участия в оплате лекарств освобождены все лица, получающие социальное пособие. В Великобритании и Австрии долевое участие пациента исключается или сокращается при использовании лекарств, выписанных для лечения тяжелейших заболеваний. Во Франции от долевого участия в оплате за лекарства освобождены шахтеры. Ряд стран, например Швеция, идет по пути компенсации стоимости только дорогих лекарств.
В Великобритании пациенты оплачивают небольшой процент стоимости выписанных лекарств, но МУ бесплатны. В Японии франшиза за лекарства достигает 30% от их стоимости. В Швеции Германии и Франции пациенты дольны доплачивать не только за выписанные лекарства, но и за диагностические исследования. В Германии и Франции пациенты платтят определенный взнос или делают накопления за длительное лечение или сверхдорогостоящие заболевания. Раньше в Голландии все траты на охрану здоровье в течение года, если сумма их не превышала 2000 гульденов невозмещались. Только если суммарные траты превышали 2000 гульденов, то СМО возвращали то, что превысило 2000 гульденов.
Хотя люди платят за их рецепту лекарств, здравоохранения, как правило, бесплатно в Соединенном Королевстве. Тем не менее, в Швеции, Германии и Франции, люди должны сделать определенные взносы в направлении обоих медицинских осмотров и лекарства. Более того, соответствующие законы и правила в Германии и Франции, предоставляют для хронических болезней, а отдельные взносы в дорогих или длительного лечения в этих странах значительно ниже по сравнению с дорогой системы здравоохранения Японии– пишут Hashimoto с соавторами (2011) и Sasaki с соавторами (2015).
Итак, принцип бесплатности медицинских услуг уже нигде в мире не абсолютизируется. Наоборот, в большинстве стран действует принцип участия в издержках: определенная часть помощи в момент ее получения оплачивается самими застрахованными. С помощью системы участия клиентов в издержках решается сразу несколько задач: уменьшается избыточное использование медицинских услуг; облегчается доступ клиентов страховых компаний общего режима к услугам повышенной сервисности; уменьшаются финансовые проблемы страховых компаний, занимающихся страхованием пенсионеров и бедных. Участие самого застрахованного в процессе возмещения денежных средств ограждает от чрезмерного желания полечиться. Пациенты не заинтересованы лишний раз платить из собственного кармана.
ОТСРОЧЕННЫЙ ВОЗВРАТ СРЕДТВ
Метод отсроченного подключения страховщика к оплате основан на том, что затраты на лечение возмещаются страховыми компаниями клиентам не сразу и не полностью (если есть франшиза). Во многих странах пациент, получив от врача счет за оказанные услуги, сам оплачивает его полностью из личных средств, а затем представляет счет в свою страховую компанию для возмещения издержек. Заболевший оплачивает первичное обращение к врачу. Лишь после этого к оплате подключается МСО. При этом страховая компания возмещает издержки клиентов на оплату врачей не автоматически, а после анализа счетов.
Из выплачиваемой компенсации могут исключаться услуги, не входящие в программу обязательного страхования, а также суммы, превышающие утвержденные тарифы на стандартизованные услуги. Однако, период ожидания возмещения достаточно длителен, из-за отсутствия средств в страховых кассах. За это время цены растут. В результате полученные суммы по покупательной способности оказываются ниже средств, затраченных на лечение. Расчеты на приеме у врача, обращение к страховой фирме, беседа со страховым агентом, необходимость заблаговременного анализа объема получаемой помощи и ее стоимости - все это служит психологическим препятствием для чрезмерно частого обращения к врачу без существенных на то оснований.
РЕГУЛИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА
Задача снижения расходов на ЗО решается путем регулирования цен на лекарства. Можно выделить следующие формы регулирования цен на лекарства: 1) государственный контроль за ценами; 2) государственные закупки лекарств; 3) система рекомендуемых цен; 4) создание посреднических фирм.
1. В ряде стран осуществляется жесткий контроль за продажными ценами на лекарства в интересах общественного страхования здоровья. Так, в Бельгии удается сохранить контроль за ценами на многие медикаменты, несмотря на протест Европейской ассоциации фармацевтической промышленности. За ценами на лекарства наблюдает специальное правительственное агентство в системе министерства экономики. В системе регулируемого законами медицинского страхования больничные фонды не оплачивают счета на лекарства сверх официально установленных цен. В США и ФРГ контроля над ценами на медикаменты нет.
2. Цены на лекарства могут регулироваться путем государственных закупок медикаментов для использования их населением. Осуществляя крупные закупки, государство может оказывать жесткое давление на изготовителей при определении цены.
3. Система рекомендуемых цен действует следующим образом. Страховые компании, например в ФРГ, выбирают наиболее дешевый из всех сходных по действию препарат и определяют его цену как рекомендуемую. Именно ее оплатит фармацевту страховая компания. Если пациент возьмет более дорогое лекарство из этой группы, то разницу между его настоящей ценой и рекомендуемой он оплатит сам. Чтобы привлечь клиентов, коммерческие страховые компании предлагают оплату лекарств сверх рекомендуемых цен.
4. При создании посреднических фирм последние заключают соглашения с фармацевтами и продают пакет этих соглашений максимально большому числу страховых компаний. Приобретая эти пакеты, страховые компании берут на себя обязательства об оплате фармацевтов из расчета: оптовая цена + твердая надбавка. Тем самым регулируется степень "накручивания" цены в посреднических структурах. В свою очередь посреднические фирмы передают страховой компании кредитные пластиковые карты, которые компания распространяет среди своих клиентов. Застрахованный идет в аптеку с рецептом и этой картой. В карте закодировано, куда фармацевт будет высылать счет за лекарства, купленные клиентом. Оплату счета производит фирма-посредник, которая затем снимает эти деньги со счета страховой компании. Все это производится с помощью систем телекоммуникационной связи.
Фирма Pharmaceutical Card System, например, заключила соглашения более чем с 90% всех аптек США. Тем самым создается система "сотрудничающих" со страховыми компаниями групп фармацевтов, которые за льготы в оплате со стороны страховых компаний стараются отвлечь застрахованного от покупки некоторых особо дорогих лекарств. Уровень регулирования цен на лекарства неодинаков в разных странах.
Кроме того, для снижения цен на лекарства широко практикуется замена оригинальных препаратов на дженерики с помощью принудительного лицензирования, которое обычно применяется в экстраординарных условиях. Например, правительство включило определенный препарат в госпрограмму. Таким образом, у государства появились обязательства перед гражданами — оно должно обеспечить этим препаратом больных. А компания-производитель, которая имеет патент на это лекарство, отказывается его поставлять по каким-то причинам. Лекарство инновационное, и аналогов у него нет. В этом случае государство может принять решение о принудительном лицензировании и о производстве этого препарата российскими производителями. Принудительное лицензирование снижает цены.
ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ
При принудительном лицензировании правительство обычно предлагает компенсацию патентообладтелю. Когда принимается решение о принудительном лицензировании, одновременно определяется и сумма компенсации. В разных странах размер компенсаций определяется по-разному. В одних государствах они разовые, в других — это постоянные выплаты с продаж. Возможны разные схемы, по которым запускается принудительное лицензирование. В одних странах решение принимает суд, в других — антимонопольный орган, в третьих — правительство. Обычно компания-оператор, которая будет производить препарат, выбирается по конкурсу. Власти должны убедиться, что компания в состоянии осуществлять довольно сложный процесс по воспроизводству нужной формулы. Этот производитель потом будет выплачивать роялти (компенсацию) компании-новатору. Как правило, при принудительном лицензировании патентообладатели имели право на получение роялти в размере не менее 0,5% всего объема продаж соответствующих дженериков.
Принудительное лицензирование в случаях реальной угрозы населению поддерживает и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В рамках ВТО есть соглашения, которые регулируют этот вопрос. К примеру, как сказано в Декларации министров, подписанной в 2001 году в Дохе (Катар), «каждое государство-член ВТО имеет право на выдачу принудительной лицензии и свободно в определении оснований, по которым такие лицензии могут быть выданы».
Развитые страны, в том числе Канада и США считают механизм принудительного лицензирования приемлемым и заявляют о готовности его ввести. Когда в США была угроза эпидемии атипичной пневмонии (ТОРС), были теракты, граждане получали письма с поражающим веществом, а противодействующего препарата не хватало, то Штаты вели переговоры с компанией Bayer о понижении цены. Позже шла речь и о принудительном лицензировании, В итоге решения об этом принято не было, но история в прессу попала.
Принудительным лицензированием занимались Канада, Индия, ЮАО, Бразилия и другие страны. Например, правительство Канады в 2001 году принудительно лицензировало препарат «Ципро» (антибактериальный, патентообладетель — Bayer) потому что посчитало, что цена, которую предлагает компания-новатор, неадекватна. Правительство Канады аргументировало свою позицию тем, что Bayer не могла сама произвести достаточное количество препарата, а национальная безопасность Канады была под угрозой, так как население необходимо было защищать от возможных террористических атак с применением биологического оружия, в частности возбудителя сибирской язвы.
Другой пример - в 2007 году правительство Бразилии выдало принудительную лицензию, дающую возможность производить дженерик препарата «Эфавиренц» (для больных СПИДом). До этого Бразилия платила компании Merck $580 на пациента в год за «Эфавиренц». После принудительного лицензирования цена снизилась до $165 на пациента в год. В 2012 году правительство Индии выдало индийской компании Natco Pharma право на производство противоопухолевого препарата Nexavar немецкой компании Bayer. При этом для государственных нужд компания Natco Pharma была обязана бесплатно поставлять аналог препарата Nexavar в количестве, необходимом для лечения по меньшей мере 600 пациентов в год. Остальной объем произведенного препарата мог быть реализован на рынке по фиксированной предельной цене (около $178 США) за упаковку из 120 таблеток. Сумма роялти составила 7%.
Сходным образом в 2006–2007 годах правительство Таиланда, ссылаясь на свою обязанность обеспечить доступность важных лекарств, приняло решение о принудительном лицензировании трех препаратов из национального перечня необходимых лекарственных средств под названием «Эфавиренц», «Лопинавир/Ритонавир» и «Клопидогрель» (для больных СПИДом). Не принимая таких мер, правительство действительно не смогло бы предоставить жителям препараты. В 2007 году 8 тыс. жителей Таиланда нуждались в комбинации «Лопинавир/Ритонавир», но тайское правительство смогло выдать лекарства лишь 600 пациентам.
Самое интересное, что хотя оригинальные лекарства дороги, но эти дорогостоящие высококачественные современные лекарства нередко позволяют уменьшить итоговую стоимость лечения. Это достигается за счет уменьшения времени пребывания больного в палате интенсивной терапии или в стационаре вообще, улучшения показателей его трудоспособности, снижения числа повторных госпитализаций. Тем самым экономятся деньги фонда ОМС или государства.
Наряду с административным сбиванием цен путем принудительного лицензирования применяются методы, направленные на снижение потребления лекарств. Наиболее эффективными мерами являются: долевое участие (доплата, франшиза) пациентов в оплате лекарств; ограничительные списки.
СПИСКИ ЛЕКАРСТВ
По данным ВОЗ, 95% медицинских проблем могут быть разрешены с помощью 210 химических веществ, так как для большей половины населения остальные средства оказываются недоступными. Все большую роль в жизни современного человека играют антибиотики. Антибиотики составляют десять процентов от всех лекарств. Мировой рынок антибиотиков составляет 25 миллиардов долларов в год Это серьезный, жизнеспасающий, незаменимый, наряду с вакцинами продукт. Сегодня, например, мы не считаем ту же пневмонию смертельно опасной болезнью. Потому что под рукой антибиотики. Не будь их - летальный исход был бы во многих случаях неизбежен.
Во многих странах имеются "ограничительные" списки обычно дорогостоящих и имеющих дешевые аналоги лекарств, которые не оплачиваются страховыми компаниями в случае их выписки. Сюда же включены медикаменты, применяемые для самолечения. Ограничительные списки относятся обычно к амбулаторной помощи. Больницы могут применять любые лекарства на основании клинических (наиболее эффективные лекарства) и экономических (более дешевые препараты) мотивов. Крупные больницы часто имеют собственные списки.
Нередко создаются несколько списков лекарств, оплачивающихся по-разному. К примеру, в Дании лекарства списка N1 требуют доплаты в размере 25%, медикаменты из списка N2 - 50%. Полностью бесплатными для пациента лекарства являются только при оказании неотложной помощи. В других Скандинавских странах (Финляндии, Норвегии, Швеции) имеются небольшие списки полностью оплачиваемых пациенту лекарств, стоимость большей же части медикаментов компенсируется за счет страховых фондов лишь частично.
Часто утверждается официальный перечень хронических болезней (47 диагнозов, как, например, в Финляндии) - пациенты имеют строго оговоренные права на получение бесплатных и частично оплачиваемых медикаментов. В 1985 г. лекарства до 15 марок были бесплатными, а на лекарства стоимостью свыше 15 марок клиент получал скидку в 50%. Если по договору МС клиент имеет льготы по оплате лекарств, то список бесплатных лекарств для него расширяется. Для длительного лечения сроком до 3 месяцев и более предусматриваются специальные льготы, вплоть до бесплатного отпуска лекарства. Льготы предоставляются малоимущим. Новые лекарства перед тем, как они включаются в список, тщательно проверяются государственной экспертизой на предмет эффективности и полезности. Некоторые страны используют обе формы регулирования (Норвегия).
Наконец, страховые компании пытаются влиять на структуру потребления лекарств, воздействуя на врачей и пациентов различного рода "модами" на так называемые бранд-лекарства - чрезмерно разрекламированные бестселлеры фармацевтического рынка (например, когда государством интенсивно рекламируется дешевый, но эффективный препарат).
КОНСУЛЬТАЦИИ ПО ТЕЛЕФОНУ
Один из самых революционных подходов к первичной медицинской помощи реализован в Мексике. Команда из 20 парамедиков (у нас их правильнее назвать фельдшерами) отвечает на вопросы пациентов по телефону. Медики поддерживаются компьютерной системой, содержащей обработанный опыт лечения (протоколы и все такое) разлинчных заболеваний, которые разрабитаны на основе опыта лучших больниц страны. Этот телефонный диагностический центр всего за 5 долларов в месяц, которые платятся через мобильный телефон, обеспечивает первичное хотя и заочное обследование и первичную помощь клиентам. Все дело в том, что в бедных сельских районах Мексики доступ к врачам и медсестрам ограничен. Главная Данный косультативный центр предоставляет альтернативу врачам и имеет очень низкую цену по сравнению с их услугами. Две трети вопросов, полученных от абонентов, решаются по телефону, что означает, что пациенты не должны обращаться к врачу по цене не менее $ 30 за визит и пропустить целый день работы. Если Медицинский телефонный центр рекомендует пациенту посетить врача или сделать анализ крови, то он немедленно связывает пациента с одним из 6000 врачей или 3000 медицинских работников, которые аккредитованных в его сети. Эти врачи и медработники располагаются в 233 городах Мексики. Пациент получает у данных врачей и медработники скидку в размере от 5 до 50 процентов. Подобная организация работы начинает распространяться и в других странах Латинской Америки.
Похожая технология развивается в Эстонии, где по общегосударственному телефону 1220 можно круглосуточно получить совет в несложных, с медицинской точки зрения, ситуациях или указание, куда обратиться за получением первичной медицинской помощи. Обслуживание ведется на эстонском и русском языках. При звонке с обычного телефона первые пять минут для звонящего бесплатны, затем стоимость звонка рассчитывается по тарифам местной связи.
РЕГУЛИРУЕМАЯ КОНКУРЕНЦИЯ
На практике при необходимости обеспечить всех МУ рыночные механизмы, направленные на снижение цен, не работают. Поэтому многие страны стали искать пути по предотвращению роста цен на МУ за счет развития квазирыночных методов на базе новой модели регулируемой конкуренции. Экономическая теория регулируемой конкуренции разработана Алайном Энтфовеном (Enthoven, 1978) для американских страховщиков в области ДМС. Как доказали на основе анализа работы ЗО в Калифорнии (США) Enthoven и Tollen (2005), конкуренция между сетями, созданными из центров обслуживания, способствует улучшению качеств и эффективности медицинского обслуживания, а конкуренция на уровне индивидуальных производителей МУ, которую предложили Porter и Teisberg (2004), ведет к противоположному результату.
В 2005 году голландский парламент ввел систему регулируемой конкуренции в национальное МС. Голландия (начиная с 2015 года), Бельгия и Швейцария применяют элементы регулируемой конкуренции для сдерживания расходов на долговременную медицинскую помощь (Bakx et al., 2015). Регилируемая конкуренция применяется в Израиле, Голландии, Германии и Швейцарии (Shmueli et al., 2015). СМО конкурируют за клиента увеличивая или уменьшая количество покрытий, а также увеличивая или уменьшая величину доплат. В Голландии, Германии, Израиле СМО стараются уложиться в норматив, регулируя цену страховой премии или тарифы на МУ, снижая число направлений к специалистам.
В рамках управляемой конкуренции предоставление медицинских услуг и медицинское страхование отдается в частные руки, однако отрасль здравоохранения действует в рамках жестко регулируемого "искусственного" рынка. При модель регулируемой конкуренции органы государственного управления сохраняют свою ответственность за состояние здравоохранения, но без прямого контроля за объемами медицинской помощи и ценами. Наличие коммерческого страхователя (в нашем случае МСК), заинтересованного в сохранении своих доходов, может снизить объем услуг (с помощью экспертной оценки), цену медицинской услуги (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Но это действвует только при законодательном ограничении цен или ограничении денег, которые приходят к страховщку вместе с пациентом.
Как пишет Minvielle с соавторами (2014), при управляемой конкуренции ставилась задача увеличения доли заболеваний, которые лечатся амбулаторно, и уменьшение случаев перевода пациентов между стационарами. По данным Zeytinoglu с соавторами (2014), все большее значение в лечении приобретает лечение на дому. Эти требования относятся как к СМО в Голландии и Швейцарии, так и к семейному врачу, работающему по а системе Бевериджа. Только там сам врач выполняет роль руководителя своего страхового куста.
Будто бы, как пишет Godager с соавторами (2015), конкуренция заставляет семейного врача чаще посылать пациентов к специалистам, но одновременно это уменьшает их фонд, образованный за счет приписанных пациентов и предназначенный для их лечения. С другой стороны, СВ получают большую зарплату, когда лечат пациентов сами. Однако, как показали Godager с соавторами (2015), Подобная конкуренция сама по себе оказывает малое влияние на цены.
Popovich с соавторами (2011) указывает, что в рамках управляемой конкуренции внедрено несколько видов конкуренции. Первый вид – конкуренция между СМО за клиентов. Клиент выберет ту СМО, которая предоставит ему возможность лечиться в лучшем медицинском учреждении и обеспечит ему качественное медицинское обслуживание (соответственно, в СМО должна быть развита система контроля качества) за самую низкую цену. Второй вид – конкуренция между больницами, поликлиниками, любыми медицинскими учреждениями, будь они частными или государственными, за возможность заключить договор со СМО. Медицинские учреждения вместо гарантированного бюджета теперь будут получать средства по договорам со страховыми медицинскими организациями. Третий вид конкуренции - между семейными врачами. Клиент в Великобритании выберет того семейного врача, который лучше лечит, а СМО в Голландии предпочтет того, что не только лучше лечит, но и меньше тратит. В системах, основанных на регулируемой конкуренции с СВ работающим в качестве фильтра, важным моментом является возможность выбора врача или МСО.
Рассмотрим систему, предельно ее упрощая. Семейный врач или частная МСО ставятся перед задачей, как сэкономить деньги, приходящие вместе с пациентом, который приписался к данному врачу или купил полис у СМО. Возьмем английского врача. Он стоит перед дилеммой: если его больные будут плохо пролечены, то к нему не будут записываться больные и у него в его фонде будет мало денег. Он получит полный пул денег только, если к нему запишется много больных. Следовательно тот процент, который ему полагается от денег, пришедших вместе с пациентом, будет мал. Допустим, что к нему записалось много больных. Сумма денег, которыми он может распоряжаться, большая, врач хочет больных лечить хорошо и посылает постоянно в больницы и к специалистам, которые быстро съедают весь пул имеющихся денег. У него снова ничего не осталось для себя, но по другой причине. Наиболее выгодно, лечить больных в максимальном случае всех самому, но хорошо. Тогда будет истрачено мало денег и ему останется больше. Кроме того отказывая больницам в дорогих услугах, ну кроме тех, которые нельзя не использоватъ, врач добивается того, что больницы снижают цены для того, чтобы семейный врач стал пользоваться их услугами, а не лечил больных сам. Возникает давление на специалистов и больцины, чтобы они снижали цены, возникает потребность повышать свой профессионализм самому семейному врачу, чтобы не посылать больных по всяким пустякам к специалистам. Врач сам не может заниматься ещё и деньгами, поэтому он присоединяется к небольшим фирмочкам трастам. Если же совсем упростить, то больше запишутся к врачу – лучше, больше денег придет вместе с пациентом, но если больше истратишь, то меньше себеостанется.
В Голландии схема несколько иная. Здесь на лезвие ножа балансируют МСО, у которых работают или сотрудничают семейные врачи. Схема та же. Но тут регулируется стоимость полиса и плата за полис. Снизив цену за полис, МСО привлекает больных, но затрудняет использование специалистов, денег на одного больного меньше. Поэтому опять давление на больницы и специалистов, чтобы они снизили цены и давление на семейных врачей, чтобы они повысили свою квалификацию и не посылали больных к специалистам. Похожая схема в Швейцарии, где действуют частные МСО, но государство регулирует цены на полисы.
В Голландии СМО и МСК давят на семейного врача, чтобы он как можно реже направлял пациентов к специалистам (вторичная помощоь). Если он не справляется и много направляет или делает ошибки и не может лечить сам, то его удаляют из числа контрактников. На него же СМО давит в плане снижения цены его услуг. Опять семейный врач оказаывается в положении человека, идущего по лезвию ножа. МСК тоже находятся между двух огней и тоже должны пройти по лезвию ножа.
Опыт Великобритании, Испании и других стран показал положительные результаты системы регулируемой конкуренции – повысилась эффективность (соотношение затраты-результаты) и снизились очереди на плановую госпитализацию. Там качество МУ, оказываемых больницами, оценивают семейные врачи и если они напрaвляют пациентов в плохие болницы, то к ним меньше записываются пациенты, или если это оценивают СМО, их полисы покупают реже.
Не все проходило гладко: когда в Великобритании контроль за деньгами, полагающимися на одного пациента, был передан семейным врачам, то сначала семейные врачи заключали договоры с больницами ежегодно и естественно, не имея административной поддержки утонули в трансакционных издержках.
Попытки “райздравов” в Англии и особенно врачей общей практики согласовать оптимальное соотношение “цена – качество” требовали многомесячных переговоров с больничными учреждениями без видимых результатов из-за отсутствия необходимой информации. Рост цен был вызван слишком большими затратами на осуществление договорных отношений (высокие трансакционные издержки) без очевидных позитивных клинических результатов деятельности больниц. Стремясь предложить более низкую цену, персонал больниц часто жертвовал качеством. “Райздравы” и врачи общей практики – фондодержатели часто действовали разрозненно, создавая разную мотивацию для больниц. К тому же оставшиеся без договоров больницы, как правило, не закрывались – правительство было вынуждено их поддерживать в силу политических факторов. Иными словами, рынок не обеспечивал отказ от менее эффективных поставщиков услуг. мобильность капитальных ресурсов изменилась незначительно.
В настоящее время ежегодные договоры уступили место соглашениям, заключаемым как минимум на два-три года. Эти соглашения регулируют систему стратегической покупки услуг, устанавливая среднесрочные приоритеты и конкретные планы преобразования сети медицинских организаций. Их особенность – совместное решение выявленных проблем усилиями как заказчика, так и исполнителя. Логическим следствием новой парадигмы договорных отношений стал отказ от ценовой конкуренции больниц.
Важнейший элемент новой системы финансирования семейных врачей в Великобритании – формирование единых национальных тарифов. Считалось, что они заставят больничные трасты–компании, которые управляли деятельностью больниц, снизить затраты на оказание медицинской помощи. чтобы “вписаться” в установленные нормативы, менее эффективные больницы будут вынуждены искать пути оптимизации издержек. кроме того, единые тарифы позволят трастам общих врачебных практик при формировании заказа больницам сосредоточиться на объемах, качестве и доступности медицинской помощи, а не на ценах услуг. Это дало возможность существенно снизить трансакционные издержки и нейтрализовать конфликт между ценой и качеством медицинской помощи (более конкурентная цена обеспечивается снижением качества).
Отказавшись от рыночного давления на поставщиков услуг, правительство Великобритании сделало ставку на использование договоров в качестве инструмента обеспечения качества медицинской помощи в неконкурентной или слабоконкурентной среде. требования к конкретным параметрам качества включаются в договоры с больницами. Существенно возросло значение клинических стандартов как основы обеспечения качества и оплаты медицинской помощи. Если в конце 1980-х годов не менее 160 тыс. британцев стояли в очередях на плановые операции (многие больные, особенно пожилые, жаловались, что им приходится подолгу ждать очереди на операции; при этом 88% англичан были удовлетворены своим здравоохранением), то после введения договорных отношений очереди практически исчезли. Реформа позволила несколько сократить бюрократический аппарат и сэкономить почти 30% бюджета.
Опыт Великобритании показывает, что ценовая конкуренция существенно повышает трансакционные издержки, поэтому от нее отказались. В ситуации регулируемых цен конкуренция смещается в сторону объемных и качественных параметров конкурсного размещения заказа.
В контроле за деятельностью амбулаторных врачей с целью выявления приписок или гипермедикации успешно используются массовые обследования, например учет счетов по группам "статистических профилей". Пациенты могут сами принимать участие в контроле качества медицинских услуг "методом голосования ногами", когда жители свободно вписывают или вычеркивают себя из списков пациентов какого-либо врача (Великобритания) либо не выбирают данного врача (группу врачей) первичного приема. В Великобритании община пользуется также помощью приглашенных экспертов-специалистов.
Для снижения затрат пытаются привлечь пациентов к контролю за медиками, стимулировать самоуправление пациентов. Для этого пациентам пытаются предоставить как можно больше инфрмации о том, как работает система. Ожидается, что более информированные пациенты, которые имели бы большую свободу выражения своих мнений с большей свободой выражения могли бы помочь совместному проектированию и совместной реализации процессa лечения.
Сейчас систему регулируемой конкуренции пытаются использовать Германия, Голландия, Швейцария в финансировании долговременного лечения (хронические больные, умственно слабые, очень старые: в домах престарелых, хосписах , психо-неврологических диспансерах, социальные и медицинские услуги таким пациентам на дому ...).
По мнению Gaynor (2006) и Heinemann с соавторами (2013), не очевидно, что конкурентные механизмы всегда дают позитивный результат – высокое качество медицинской помощи. Государственное фиксирование цен на МУ, запрет на управление рисками для страховщиков препятствует внедрению новых, инновационных продуктов. Более того, iмеется экономическая мотивация страховщиков к выбору наиболее здоровых и молодых контингентов населения (“хороших рисков”), чьи расходы на медицинскую помощь ниже. Выравнивание финансовых рисков представляет собой сложную техническую проблему. Идеальную формулу предсказания будущих расходов для отдельных индивидуумов и для групп построить практически невозможно. Поэтому, несмотря на все старания голландского правительства, МСК все равно пытаются делать максимум возможного для отбора более выгодных клиентов.
Во Франции, и в Германии реформы МС преследовали в первую очередь цели финансовой стабилизации и не дали однозначных результатов. Единообразный характер взносов в рамках регионов даже на швейцарском рынке медицинских услуг создает искажения, оборачиваясь их "перепроизводством" для здоровых и дефицитом — для больных. Опыт регулируемой конкуренции сейчас интенсивно изучается и, по мнению Shmueli с соавторами (2015), серьезные эмпирические доказательства ее эффективности пока отсутствуют. После введения управляемой конкуренцииочереди на МУ уменьшились.
Однако появляются все новые и новые доказательства того, что рыночная конкуренция, даже если она принимает обличье «регулируемой конкуренции», может не только не снизить уровень затрат, но и стимулировать их увеличение. Рыночная конкуренция не способна снижать рост затрат на здравоохранение из бюджета. Врачи могут компенсировать сокращение размера своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг. Во избежание этого было предпринято введение ограничения на общий объем затрат. Преградой для реализации предпринятой меры является отсутствие действенной системы контроля. В итоге превышения лимитов по затратам выявляется только ретроспективно и может быть скомпенсировано только за счет уменьшения финансирования в следующем году.
СВЕРХПОТРЕБЛЕНИЕ МУ И ДМС
Проблема сверхпотребления или навязывания МУ существует и в рамках ДМС. Для борьбы с гипермедикацией и патернализмом, для снижения стоимости медицинских услуг МСК используют следующие приемы; 1) система контрольных сроков; 2) система второго мнения; 3) система судебных исков; 4) контроль семейного врача.
1. Система контрольных сроков обеспечивает возможность влияния врачей-контролеров страховых компаний на длительность пребывания больных в стационаре, но не на частоту госпитализации. Нередко больницы обязаны сообщать страховой компании данные о каждом случае превышения продолжительности нормативного срока лечения (Франция). Врачи-контролеры требуют обоснования сроков лечения (ФРГ).
2. Система второго мнения (принцип санкционирования решений), введенная многими МСК, предполагает, что решение о проведении операции должно быть санкционировано аппаратом компании (контролером-хирургом, опытной медицинской сестрой). Однако эта система вызывает серьезные возражения хирургов из-за значительного усложнения госпитализации даже в бесспорных случаях. Отдельные страны пошли еще дальше. К примеру, во Франции, Нидерландах и некоторых других странах юридическое решение вопроса о плановой (несрочной) госпитализации зависит от врача-контролера. Но фактически и врач-специалист, и больной всегда рассматривают нужную им госпитализацию как ургентную (срочную), а потому часто больной госпитализируется еще до того, как перегруженный врач-контролер сможет ознакомиться с его документами. Поэтому во многих случаях система второго мнения не срабатывает.
3. Одним из мощных средств контроля за качеством медицинской помощи является система судебных исков, предъявляемых пациентами врачам по результатам лечения. В США эта система приняла форму эпидемии и привела из-за необходимости страхования врачей от неумышленного нанесения ущерба к подорожанию медицинской помощи.
4. Борьба с приписками в счетах ведется путем передачи контролирующих функций пациенту (контроль пациентов) или семейному врачу. В ФРГ, например, пациент должен ознакомиться с выписываемым ему счетом на приеме у врача и подписать его. Только подписанные счета оплачиваются страховой компанией. При контроле семейных врачей страховые компании оплачивают счета, поступающие от врачей-специалистов за их консультации, только если врач общей практики, к которому прикреплен пациент по своему выбору, подтверждает (санкционирует) полезность этой консультации или обследования. Это приводит к снижению числа консультаций специалистов в 2-4 раза по сравнению со странами, где такое визирование не введено. Увеличение цены полиса для ДЧБ или премия или скидка, если не болеет.
